医療事務の仕事内容『レセプト業務』

レセプト業務は正式には診療報酬請求業務と言います。※ 調剤薬局の場合、調剤報酬請求業務と言います。

診療には、自由診療保険診療公費負担診療があり、医療機関は自由診療の場合、患者さんに診療費の全額を請求しますが、保険診療の場合、患者さんと保険者(政府、組合、市町村など)の二者に診療費を請求します。

日本では国民皆保険制度が取られているため、診療費の大部分は保険診療によるものです。

保険診療の場合、患者さんから診療費の一部(診療費の2 ~ 3割)を窓口で徴収し、残りを保険者(政府、組合、市町村など)に請求します。

この残りの診療費を保険者に請求する業務がレセプト業務です。

保険者はこのレセプト(診療報酬明細書)を受け取り、内容を審査したうえで診療費を支払います。※ レセプトの審査は審査支払い機関が行います。

保険診療によって得られる診療費は病院の収入(医業収入)の大半を占めていますので、レセプト業務は大変重要な業務であると言えます。

レセプト業務の流れ

※ 一般的な病院の場合

① その月に診療した全ての患者のレセプト(診療報酬明細書)を作成。

※ 最近ではレセプト作成にあたって、レセプトコンピューター(レセコン)を導入している医療機関が多い。

② 医療事務スタッフと医師が内容を確認。

③ 患者のレセプトを種類ごとに分け、レセプトの合計を記載した診療報酬請求書を作成。

④ 診療報酬請求書とレセプトを一つに綴じ、審査支払い機関(毎月10日が締め切り)に提出。

レセプト確認の重要性

審査支払い機関に提出したレセプトに問題が無ければ、診療月の翌々月の21日に診療費が医療機関に支払われます。

ですが、レセプトに不備が見つかるとレセプトは差し戻され(返戻)、支払いが遅延してしまいます。

医療機関としてはこの返戻を何としても避けたいところです。

何故なら、返戻を受けると診療報酬の支払いが予定日より1ヶ月以上遅れてしまい(減額されるケースもある)、資金繰りに窮するケースが出てくるからです。

したがって、レセプトの確認作業は慎重のうえににも慎重に行わなければなりません。

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